交通事故で手足を切断した！
これは、よく耳にしますが、結果、被害者が出血多量で亡くなった？ これは、ほとんど聞きません。
事故外傷が発生すると、交感神経の緊張＝反射が高まり、神経伝達物質、アドレナリンを放出、アドレナリンには血管を収縮させる作用があり、これにより出血を止めているのです。
さらに、四肢の血管は収縮し、腫脹を防止します。
医学の常識では、外傷が治癒に向かうと、交感神経の反射は消失、正常な働きに戻ります。
では、交感神経反射が消失せずに続いたときはどうなるのでしょうか？
アドレナリンが放出され続けることにより、血流障害を起こします。
血液は全身の細胞に酸素と栄養を送り、老廃物や不要なものを回収しているのですが、血流障害により、細胞に必要な栄養は届かず、老廃物はたまる一方となります。
交感神経が緊張しているときは、副交感神経の働きは抑えられます。
副交感神経は、臓器や器官の排泄や分泌を担当しています。
便や尿の老廃物の排泄、ブドウ糖を利用するときに必要なインスリン、つまりホルモンや消化酵素やタンパク質の供給が著しく低下し、身体は循環不全を起こすのです。
白血球は、顆粒球＋リンパ球＋単球で構成されているのですが、交感神経優位のときは顆粒球が活躍しています。 顆粒球は血液の流れに乗り全身をパトロールしています。
体内に侵入した細菌や細胞の死骸を食べて分解し身体を守っているのです。
食事や休憩をしているときは、副交感神経優位となりリンパ球が活躍しています。
交感神経の緊張状態が続くと、顆粒球が増え続けます。
顆粒球は活性酸素を放出し、その強力な酸化力で細胞を殺傷することになります。
交感神経の暴走により、
?血流障害
?排泄・分泌機能の低下
?活性酸素による組織破壊
これらの状況が長期間続いたことにより、灼熱痛を生じるものが、RSDと呼ばれていました。
ところが、交感神経ブロック療法を行っても、全く無効の症例が報告されており、交感神経の関与しない痛みが存在することが明らかになってきました。
そこで、 1994 年に世界疼痛学会、IASPでこれらの類似した症状を呈する疾患をCRPS、複合性局所疼痛症候群と呼ぶことになりました。
1）CRPS、2つの分類
?CRPSタイプ?＝RSD、反射性交感神経性ジストロフィーと診断されるもの、
捻挫、打撲の軽微な外傷で、神経損傷が不明確であるにもかかわらず、難治性疼痛を訴えるもの、
?CRPSタイプ?＝カウザルギーと診断されるもの、
創傷、脱臼や骨折の神経損傷が明らかな外傷で、難治性疼痛を訴えるもの、
2）診断基準
A 国際疼痛学会CRPS診断基準
Type?
?CRPSの誘因となる侵害的な出来事、あるいは固定を必要とするような原因があったこと、
?持続する疼痛があるか、アロデニア、あるいはピンプリックの状態があり、その疼痛が始まりとなった出来事に不釣り合いであること、
?経過中、疼痛部位に、浮腫、皮膚血流の変化、あるいは発汗異常のいずれかがあること
?疼痛や機能不全の程度を説明可能な他の病態がある場合、この診断は当てはまらない。
注意 診断基準?〜?を必ず満たすこと
Type?
?神経損傷があって、その後に持続する疼痛、アロデニアあるいはピンプリックのいずれかの状態があり、その疼痛が必ずしも損傷された神経の支配領域に限られないこと
?経過中、疼痛部位に、浮腫、皮膚血流の変化、発汗異常のいずれかがあること
?疼痛や機能不全の程度を説明可能な他の病気がある場合、この診断は当てはまらない。
注意 診断基準?〜?を必ず満たすこと、
※アロデニア＝通常では痛みを感じない刺激によって生じる痛み、
※ピンプリック＝安静時に悪化する痛覚過敏、
B 厚生労働省CRPS判定基準
1）病期のいずれかの時期に、以下の自覚症状のうち3項目以上該当すること、
ただし、それぞれの項目内のいずれかの症状を満たせばよい。
?皮膚・爪・毛のうち、いずれかに萎縮性変化
?関節可動域制限
?持続性ないし不釣り合いな痛み、しびれたような針で刺すような痛み、知覚過敏
?発汗の亢進ないしは低下
?浮腫
2）診察時において、以下の他覚的所見の項目を3項目以上、該当すること
?皮膚・爪・毛のうち、いずれかに萎縮性変化
?関節可動域制限
?アロデニアないしはピンプリック
?発汗の亢進ないしは低下
?浮腫
3）検査による立証
4）優れた治療先
以下は、2005年、厚生労働省CRPS研究班の治療先です。
札幌医科大学 麻酔科、仙台市立病院 麻酔科、東京医科大学霞ヶ浦病院 麻酔科、筑波大学 整形外科、順天堂大学 麻酔科、JR東京総合病院 麻酔科、市立川崎病院 整形外科、北里大学東病院
整形外科、山梨大学医学部附属病院 整形外科、名古屋掖済会病院 整形外科、京都府立病院 麻酔科、稲田病院 整形外科、サトウ病院 整形外科、尼崎中央病院 整形外科、広島大学 麻酔科、
福岡大学 麻酔科、久留米大学 麻酔科、佐賀大学 麻酔科、宮崎大学 麻酔科
5）CRPSの後遺障害等級
CRPSタイプ?＝RSD、反射性交感神経性ジストロフィーについては、
?関節拘縮、
?骨萎縮、
?皮膚の変化（皮膚温の変化、皮膚の萎縮）
これらの慢性期の主要な3つのいずれの症状も健側と比較して明らかに認められるときに限って、カウザルギーと同じ基準が適用され、等級が認定されています。
CRPSについては、神経系統の機能または精神の障害の系列における評価を基本とするが、CRPS以外にも関節機能障害の原因所見がある場合等、関節機能障害としての評価が妥当であると捉えられるときは、関節機能障害として評価することも可能であるとされています。
なお、CRPSに伴う疼痛と関節機能障害は通常派生する関係にあることから、いずれか上位の等級で認定されています。
CRPSタイプ?＝RSDで上記の要件を満たしていないとき、経過上、RSD特有の所見が確認でき、かつ、RSDに対するブロック療法等の治療を行った結果、症状固定時においても1つ以上のRSD特有の所見を残しているものは、別表?の12級13号が認定されます。
上記には至らないものの疼痛の残存が医学的に説明できるものは、別表?の14級9号が認定されています。
※RSD特有の所見には、上記の要件に加えて腫脹、発汗障害等の所見が含まれています。
なお、後遺障害等級認定時において、外傷後生じた疼痛が自然的経過によって消退すると認められるものは、後遺障害等級の認定対象とはなりません。
6）CRPS関する裁判例
2004年7月28日、名古屋地裁判決
追突による頚部挫傷後、 RSD となった 26歳女性に対して、保険会社は被害者の行動や発言をとらえて心因性関与の素因減額を主張しました。
これに対して名古屋地裁は、これらの行動や発言は、事故時から 1 年半を経過した症状固定時のものであり、当時、被害者には左上肢の RSD の症状が継続しており、加えて新たに左下肢に疼痛の症状が現れ、増悪している状態であったこと、交通事故の被害者の治療が長期化し、補償交渉が進展しないときには、精神的にも不安定な状態に至ることは衆知の事実であること、これに RSD の有効な治療法が確立されていないことを併せれば、原告のRSDの発症が精神的素因に起因すると認めることはできないと判示しました。
上記の判例から学習できることは、医師の診断により、RSDが立証されていることがポイントです。
25件の裁判例では、RSDが立証されているものが13件に過ぎません。
12件があやふやな立証で、結果、8件がRSDを否定されています。
したがって、CRPS、特に、RSDは立証の困難な傷病名ですから、高度な専門医を発見し、その専門医に治療と立証をお願いしなければなりません。
裁判では、保険会社からは心因性関与の大合唱で、素因減額を主張します。
CRPS、RSD では、例外なく治療が長期化します。
主治医に疼痛を訴えても、RSDの確定診断ができないレベルであれば、「その内、治る？」 とされ、結局は面倒になって心療内科や精神科に振られます。
心療内科や精神科の医師でRSDを理解しているのは極端に少数です。
一般的には神経症、不眠症、うつ状態と診断がなされます。
これらを根拠に、被害者の訴えには心因的素因があるとして、大幅な減額が主張されるのです。
保険屋さんによっては、RSDの発症は身体的・心因的素因が影響するものであり、RSDとの傷病名であれば、その傷病名が素因減額の対象となると実に乱暴な主張がなされています。
被害者は漫然治療に終始するのでなく、やはり早期に専門医を発見、治療を続ける必要があります。
CRPSにおける後遺障害のポイント
1）後遺障害を考えるな！
1994 年に世界疼痛学会でCRPSが発表されるまで、難治性疼痛は、全てRSDと診断されていたのですが、その時代から現在まで、私たちは多くの症例を経験してきました。
CRPSと分類された現在でも、
※効果的な治療方法が確立されておらず、先の見通しが立たないこと、
※繰り返す灼熱痛で、就労に復帰できる状況にないこと、
※それに見合う後遺障害等級が用意されていないこと、
CRPSの重症例では、大変に、お気の毒かつ、深刻です。
サポートをしていても、自分がもしCRPSになったら、どうしようかと考え込んでしまいます。
CRPSに限っては、後遺障害ではなく、重症化しないこと、できれば治癒することを考えるべきです。
2）専門医に走れ！
主たる傷病名が頚部捻挫であっても、CRPSタイプ?、RSDは、忍び寄ってくるのです。
事故後、灼熱痛、アロデニア、ピンプリックなどで苦しんでいる被害者は、ためらうことなく、先に紹介している専門の治療先、専門医の診察を受けるべきです。
専門医が、早期に適切な治療を開始すれば、実は、多くの被害者が一定の改善を手にしています。
交通事故の後遺障害は、大きく2つの要因で、拡大再生産が続けられています。
※高次脳機能障害に代表される、通常の外傷では予想できない不可逆的な損傷
※診断力に乏しい医師による漫然治療の繰り返し
CRPSは、診断力に乏しい医師のもとで漫然治療を続けた結果、重症化するものが多いのです。
この点、要注意です。
3）症状固定は、受傷から1年、
そんなルールはありませんが、私は、専門医の治療を1年間続けて、症状固定を判断しています。
専門医による治療の開始が早ければ、かなりの改善が得られているからです。
1年間の治療を続け、一定の改善を得て、12級レベルで症状固定を選択しています。
保険会社が、1年間について、治療費と休業損害を払い続けることは考えられません。
受傷から早期に弁護士に委任し、その後は、弁護士による具体的な症状、治療の見通しについて説明を継続し、できる限り、治療費や休業損害の支払が受けられるようにしています。
4）後遺障害は、
?疼痛の程度は、治療経過のVASスケールで、
?知覚の測定は、Neurometer （末梢神経検査装置）で、
?腫脹・浮腫の程度は、周囲径の測定、指尖容積脈波検査で、
?発汗の程度は、櫻井式測定紙で、
?皮膚の血流状態は、サーモグラフィー、レーザードップラー検査で、
?骨萎縮の程度は、XP、三相性骨シンチグラフィー検査、delayed imageで
?関節拘縮は、MRI、CT、可動域の測定で、
?神経障害・筋肉の活動状態は、筋電図検査で、
?〜?の検査所見を明らかにし、国際疼痛学会、厚生労働省の判定基準に沿って、丁寧に立証しています。
CRPSに伴う疼痛と関節の機能障害は、通常派生する関係にあるところから、関節機能障害が認定され、等級が併合されることはないとされてきました。
しかし、労災保険はこの考えを改め、関節機能障害と比較して、上位の等級を認定しています。
福岡の自算会が、関節機能障害と比較して上位の等級を認定したのを確認しています。
