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〇下肢・足趾〇
2016.10.11
足関節果部脱臼骨折、コットン骨折について




足関節は、𦙾骨と腓骨で形成されるソケットに、距骨がはまり込むことで構成、成立しています。
踵骨は、𦙾骨、腓骨と靭帯でつながっており、広義には、足関節は、𦙾骨、腓骨、距骨、踵骨の4つの骨で構成され、成立しているのです。







足関節内果とは、𦙾骨の遠位端部、内側の梅干し、外果とは、腓骨の遠位端部、外側の梅干しのことですが、これらの骨折に加えて、𦙾骨関節面の後縁、または前縁のいずれかの骨折を合併したものをコットン骨折=三果部骨折といい、足関節脱臼骨折の重症例です。
 
𦙾骨関節面前縁部骨折の合併では、足関節の背屈が強制されることにより、距骨が前方に脱臼し、𦙾骨関節面後縁部骨折の合併では、足関節底屈が強制されることで、距骨が後方に脱臼します。
交通事故受傷によるコットン骨折では、足関節が大きく内・外転することにより、骨折以外にも足関節周囲の靱帯損傷を合併します。







その結果、骨折の状態や転位の程度により異なりますが、足関節部に痛みや腫れ、皮下出血、外反変形や内反変形など病態は様々な組み合わせとなります。
 
診断は、足関節の腫れ、圧痛、変形、皮下出血をチェック、骨折は、XPで確定します。
粉砕骨折では、CT、特に3DCTやMRI撮影が必要です。
 
足関節の運動は、つま先を上げる背屈、つま先を下げる底屈、内側につま先を向ける内転、外側につま先を向ける外転、足を内側に捻る回内、足を外側に捻る回外の4運動です。
通常、自分の足の裏を見る場合、内転・回外・底屈の動きを一緒にさせる必要があります。
実際にトライして、動きを学習してください。
内転・回外・底屈の3つの動きを1つにしたときは内返し、逆に、外転・回内・背屈の3つの動きを1つにしたときは、外返しと呼んでいます。
 
内側・外側への衝撃により足首を骨折したときは、腓骨の下端と脛骨の下端が骨折し、三角靭帯や踵腓靭帯も断裂して、距骨が異常に内転・外転したりします。
 
骨折を放置すると偽関節になりやすく、多くはギプス固定が選択されています。
転位のないものは4〜6週のギプス固定でOKですが、たとえ1o程度の距骨の外側へのズレでも荷重面が変わり関節軟骨が磨耗するところから、麻酔下に整復固定を行い、ギプスをタイトに巻いて8〜10週間の固定が実施されています。
 
転位の大きいものは、他の骨折と同じく観血的にプレートやキルシュナー鋼線等で固定します。
整復不能例は海綿骨ネジ、引き寄せ締結法、プレート固定の適用となります。
三果骨折、コットン骨折後の足関節の可動域の予後は不良です。
難治性疼痛症候群、CRPSカウザルギーを惹起しやすい部位でもあります。




 
コットン骨折における後遺障害のポイント
 
1)交通事故では、バイクVS自動車の出合い頭衝突で、お互いにスピードを出している高エネルギー外傷により、バイクの運転者に発症することがほとんどです。
 
私の経験則では、ほとんどが、健側に比して患側の可動域が2分の1以下に制限される10級11号が認定されているのですが、直近では、足関節の変形癒合で拘縮、強直状態となり、用廃として8級7号、足関節部の挫滅骨折で、やむなく足関節の固定術がなされ、8級7号が認定されたものもあります。
また、空手の有段者で、術後、1年7カ月のリハビリ治療を続け、2分の1+10°で、泣くに泣けない12級7号で示談解決した被害者もおられ、いつでもイロイロです。
 
2)オペ後は、足関節部に荷重が掛からないようにPTB装具を装用して骨癒合を待ちます。






                           足関節部の免荷を目的としたPTB装具
 

ギプス固定期間は、通院実日数としてカウントされますが、PTB装具もギプス固定に該当します。
治療先の診断書には、下から2行目にギプス固定期間を記載する欄があります。
退院後、PTB装具で過ごしている期間は、ギプス固定期間となり、通院実日数にカウントされます。
保険屋さんからは、診断書のコピーを求め、正しく記載されているかをチェックしなければなりません。
 
3)コットン骨折では、
@完璧な整復
A強固な固定
B早期からの理学療法の開始
これらが、絶対に必要です。
これらの3点がおざなりにされると、
@腓骨短縮
A内果変形治癒
B距骨脱臼遺残
C靭帯機能不全
等々の後遺障害を残すことになります。
主治医はこの場合、どうして変形したかを説明することなく、変形治癒を宣告するのです。
変形は確認ができますが、それでも治癒は、どうしても理解することができません。
技術の伴わない医師の治療は、変形治癒ではなく、ヘタ打ち変形ではないでしょうか?


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